Zespoł nieszczelnych jelit. Czynniki uszkadzające barierę jelitową i metody jej odbudowy


12.12.2017

Zwiększona przepuszczalność bariery jelita cienkiego, zwana także zespołem tzw. cieknącego/nieszczelnego jelita, jest uznawana coraz częściej za jedną z przyczyn większości chorób cywilizacyjnych. Jest to o tyle istotne, iż przez długi czas medycyna akademicka nie uznawała tej jednostki za potencjalną przyczynę pogorszenia stanu zdrowia, co skutkowało między innymi brakiem wiarygodnych metod umożliwiających jej zdiagnozowanie. Tymczasem rozszczelnienie opisywanej bariery, odgrywającej w naszym organizmie zarówno rolę bariery, jak i filtra, otwiera niejako „wrota” do przenikania do wnętrza naszego organizmu nie tylko niestrawionych cząstek pokarmowych, co prowadzi do rozwoju utajonych reakcji na pokarmy (tzw. nietolerancji pokarmowych). Przez nieszczelną barierę jelita cienkiego przenikać mogą także toksyny pochodzące z żywności oraz mikroorganizmy (bakterie, grzyby) bądź fragmenty ich ścian komórkowych, aktywujące układ immunologiczny. W konsekwencji dojść może do endotoksemii oraz rozwoju stanu zapalnego, zarówno miejscowego, jak i ogólnoustrojowego.

Bariera jelitowa nie jest jednolitym tworem, lecz doskonale w stanie zdrowia współdziałającym zbiorem elementów. Jej rolą jest zapewnienie selektywnej przepuszczalności po to, aby do układu krwionośnego przedostawały się tylko składniki neutralne, nieszkodliwe i niezbędne dla funkcjonowania organizmu, czyli odpowiednio rozłożone substancje odżywcze, elektrolity i składniki mineralne. Sprawnie działająca bariera zatrzymuje na powierzchni jelita wszelkie substancje szkodliwe i toksyczne, czyli drobnoustroje, toksyny i inne. Do trzech wiodących funkcji bariery jelitowej zaliczyć więc należy rolę odżywczą (selektywne wchłanianie składników pokarmowych, płynów i elektrolitów) oraz odpornościową i ochronną (hamowanie przenikania mikroorganizmów, toksyn i innych związków obciążających do wnętrza organizmu).

Na całość bariery jelitowej składają się: mikrobiota (czyli bakterie jelitowe bytujące w naszym przewodzie pokarmowym), warstwa śluzu, sIgA (wydzielnicza immunoglobulina A, czynnik chroniący przed kolonizacją błon śluzowych przez drobnoustroje chorobotwórcze), enterocyty (komórki nabłonka jelita cienkiego, element mechaniczny bariery), ścisłe połączenia pomiędzy enterocytami (zonulina, okludyna, klaudyna – warunkujące selektywną przepuszczalność bariery), kępki Peyera, komórki M, APC, limfocyty (elementy układu odpornościowego w przewodzie pokarmowym).

Niestety, w obecnych czasach na barierę jelitową działa szereg czynników uszkadzających, co dotyczy szczególnie mieszkańców krajów wysokorozwiniętych, do których zaliczyć należy także Polskę.

Do czynników wpływających uszkadzająco na ciągłość bariery jelitowej zaliczyć należy:

  • używki (nadużywanie alkoholu, palenie papierosów,
  • narkotyki, stosowanie substancji dopingujących),
  • stres psychiczny (zarówno codzienny, jak i jednorazowe wydarzenie silnie obciążające psychicznie),
  • nadmierny stres fizyczny (sport wysokiego wyczynu),
  • nadużywanie farmaceutyków (antybiotyki niszczące mikroflorę jelitową; niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen),
  • przebyte zakażenia bakteryjne i wirusowe przewodu pokarmowego,
  • terapie inwazyjne (np. leczenie przeciwnowotworowe),
  • choroby (rozszczelnioną barierę jelitową obserwuje się chociażby u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, mukowiscydozą, alergią pokarmową).


Dla prawidłowego funkcjonowania bariery jelitowej konieczne jest prawidłowe i harmonijne współdziałanie wszystkich wymienionych elementów składowych. Dzięki takiej współpracy wszelkie potencjalnie szkodliwe substancje docierające do jelit ze środowiska zewnętrznego (m.in. z pokarmem, spożywanymi napojami) są zatrzymywane na powierzchni bariery, a następnie eliminowane z organizmu. Niestety, w momencie gdy choć jeden z elementów opisywanego filtra przewodu pokarmowego ulega zniszczeniu, wcześniej czy później struktura i funkcja całej bariery ulegają zaburzeniu. W konsekwencji po pewnym czasie rozwija się tzw. zespół jelita przesiąkliwego (Leaky Gut Syndrome), czyli częściowa lub całkowita utrata zdolności selekcji i kontroli nad elementami, które przenikają ze światła jelita do układu krwionośnego. Przez pewien czas od momentu uszkodzenia bariery wszelkie przenikające przez nią cząsteczki są eliminowane i neutralizowane przez układ odpornościowy, którego zdolności buforowe niestety wcześniej czy później się kończą. Z tego względu we krwi (która jest płynem pierwotnie jałowym) pojawiają się nie tylko niestrawione cząsteczki pokarmowe (prowadzące do rozwoju niepożądanych reakcji na pokarmy), ale także mikroorganizmy czy elementy toksyczne. Powoduje to aktywną odpowiedź układu odpornościowego, którego celem jest wyeliminowanie z układu krwionośnego wszelkich antygenów bez względu na fakt, czy jest to raczej nieszkodliwy pokarm, czy toksyna. Odpowiedź układu odpornościowego jest równoważna z powstaniem stanu zapalnego. Istotny jest fakt, iż im silniej przepuszczalna jest bariera jelitowa, tym do krwi przenika większa ilość niestrawionych cząstek pokarmowych i toksyn. W konsekwencji rozwija się coraz silniejszy stan zapalny, obejmujący kolejne organy i tkanki.

Większość z nas nie zdaje sobie nawet sprawy z faktu, iż chroniczny stan zapalny rozwijający się w efekcie uszkodzenia bariery jelitowej może być przyczyną licznych dolegliwości, nierzadko pozornie niepowiązanych z przewodem pokarmowym, takich jak zmiany skórne, problemy ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha), migrena, zespół chronicznego zmęczenia, depresja, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, pogorszenie formy psychicznej i fizycznej, otyłość i nadwaga oraz wiele innych. Z objawami tymi pacjenci żyją niejednokrotnie przez wiele lat, bezskutecznie próbując ustalić przyczynę występujących dolegliwości. Kluczowy jest fakt, iż spożywanie coraz to nowych leków jedynie maskujących bądź łagodzących objawy powoduje często dalszą degradację bariery jelitowej i narastanie objawów

Testy oceniające barierę jelitową cieszą się sporą popularnością, należy jednak zaznaczyć, iż nie wszystkie z nich cechują się wystarczającymi parametrami diagnostycznymi (czułością i swoistością). Problemem są także liczne ograniczenia wielu z tych analiz, co uniemożliwia ich praktyczne wykorzystanie w diagnostyce zespołu zwiększonej przepuszczalności jelitowej.

Test buraczany (badanie moczu)

Najpopularniejszym bodajże testem na ciągłość bariery jelitowej jest tzw. test buraczany, którego popularność wynika przede wszystkim z możliwości samodzielnego wykonania, znikomych kosztów i pozornej możliwości natychmiastowej diagnostyki. Najprościej mówiąc, badanie to polega na spożyciu buraków lub soku z buraka i obserwacji, czy nie nastąpiła zmiana zabarwienia moczu po kilku godzinach od spożycia/wypicia. Według wytycznych pojawienie się czerwonego zabarwienia moczu świadczy o fakcie, iż nasze jelito „cieknie”, czyli że doszło do uszkodzenia połączeń pomiędzy enterocytami.

Na wstępie wskazać należy szereg ograniczeń tego testu, które praktycznie dyskwalifikują go jako wiarygodne narzędzie do oceny ciągłości bariery jelitowej. Zaznaczyć należy bowiem, iż rzeczywistą przyczyną czerwonego zabarwienia moczu jest betanina, barwnik z grupy betacyjanin, który w jelicie cienkim wchłania się jedynie w ok. 20%. Po wchłonięciu betanina nie podlega już dalszym przemianom i w postaci niezmienionej wydalana jest z organizmu z moczem. Zabarwienie moczu po spożyciu buraków wynika w dużej mierze ze stabilności betacyjanin zależnej od szeregu czynników, przede wszystkim: wartości pH (barwnik jest stabilny w pH wynoszącym od 3,5 do 7), obecności antyoksydantów, stężenia barwnika w roztworze, temperatury czy nawet obecności kationów metali. Gdy pH nie mieści się w zakresie 3,5–7, kolor betaniny zmienia się z czerwonego na ciemnobrązowy, przez co zabarwienie moczu nie ulega zmianie. W praktyce oznacza to utratę czerwonej barwy w kontakcie z sokiem żołądkowym, enzymami trzustkowymi i żółcią. Innymi słowy, czerwone zabarwienie moczu po spożyciu betacyjanin może wynikać chociażby ze zbyt wysokiego pH żołądka. Kolejnymi czynnikami wpływającymi na zmianę zabarwienia barwnika jest także pH moczu.

Na wynik testu wpływa ponadto suplementacja żelaza – u osób stosujących suplementy zawierające żelazo mocz nie będzie miał czerwonego zabarwienia, z kolei u osób z niedoborem żelaza po spożyciu buraków barwa moczu może się zmienić. Czerwone zabarwienie moczu obserwowane jest nawet u 80% pacjentów z niedoborami tego pierwiastka. Kolor moczu zależy również od stopnia nawodnienia organizmu, toteż zgodnie z tą zasadą im większe będzie zagęszczenie moczu, tym większa koncentracja czerwonego barwnika. Mocz będzie także zabarwiony na czerwono, jeśli w okresie bezpośrednio poprzedzającym spożycie buraka pacjent spożywał znaczne ilości witaminy C lub szczawianów (działanie ochronne względem betacyjanin).

Z przedstawionego opisu jasno wynika więc, iż test buraczany nie może stanowić żadnej wskazówki odnośnie do uszkodzenia bariery jelitowej. Zaznaczyć należy ponadto podstawową kwestię – betanina jest aktywnie wchłaniana ze światła przewodu pokarmowego, co oznacza, że jej pojawienie się w moczu może być zasadniczo procesem fizjologicznym.

Test laktuloza–mannitol (badanie moczu)

Popularność testu laktuloza–mannitol także należy do dość popularnych analiz z uwagi na prostotę wykonania i nieinwazyjność (oba cukry są całkowicie bezpieczne dla ludzkiego organizmu). Opisywane badanie polega na spożyciu przez pacjenta roztworu wodnego laktulozy i mannitolu. Po sześciu godzinach od spożycia roztworu bada się stężenie obu cukrów w moczu pacjenta. Jeśli poziom mannitolu jest wysoki, a laktulozy niski, uznaje się, iż przesiąkliwość jelitowa nie występuje. O potencjalnym zespole jelita przesiąkliwego świadczyć ma z kolei wysoki poziom laktulozy, a niski poziom obu badanych cukrów o zaburzeniach wchłaniania. Wynika to z faktu, iż rozmiar cząsteczki laktulozy jest większy od cząsteczki mannitolu, przez co laktuloza nie powinna być wchłaniania drogą przezkomórkową.

Ograniczeniem opisywanej analizy jest fakt, iż wielkość cząsteczki laktulozy jest jednak mniejsza od struktur aminokwasowych białek pokarmowych. Innymi słowy, nawet zbyt wysoki poziom cukru w moczu nie jest równoznaczny z przenikaniem przez barierę jelitową większych cząsteczek, takich jak antygeny pokarmowe, drobnoustroje czy toksyny.

Test LPS – lipopolisacharyd bakteryjny (badanie śliny)

Stosunkowo nowym narzędziem diagnostycznym jest test LPS, który wydaje się pozbawiony ograniczeń testu z wykorzystaniem laktulozy i mannitolu. Badanie to jest bowiem w stanie potencjalnie określić, czy do wnętrza organizmu przenikają cząsteczki większych rozmiarów zbliżonych do antygenów pokarmowych. W teście tym ocenia się obecność przeciwciał wytwarzanych względem lipopolisacharydom, czyli fragmentom błon komórkowych bakterii Gram (-). Elementy te silnie stymulują układ immunologiczny. W teście LPS bada się obecność przeciwciał względem tych struktur bakteryjnych w ślinie, co jest niejako wskaźnikiem, iż są one w stanie przenikać przez barierę jelitową do wnętrza ustroju. Jedynym aktualnie testem badającym przeciwciała względem LPS jest badanie Cyrex Array 2. Wynik ustalany jest na podstawie korelacji przeciwciał anty-LPS z innymi przeciwciałami wskazującymi na stan bariery jelitowej, skierowanymi względem zonuliny/ okludyny (białka ścisłych połączeń pomiędzy komórkami nabłonka jelita) oraz aktomiozyny. Obecność w ślinie tylko przeciwciał anty-LPS może być jedynie wskaźnikiem dysbiozy jelitowej, nie zaś bezpośrednio stanu bariery jelitowej. Zespół przesiąkliwego jelita diagnozuje się jedynie u pacjentów, w których ślinie stwierdzono jednocześnie obecność przeciwciał skierowanych względem LPS, zonulinie/okludynie i/lub aktomiozynie.

Ponieważ opisywany test jest stosunkowo nowym narzędziem badawczym, istnieje konieczność potwierdzenia jego rzeczywistej przydatności diagnostycznej na podstawie prawidłowo zaprojektowanych badań. Ma on również pewne ograniczenia i nie powinien być wykonywany u pacjentów z nabytym i wrodzonym niedoborem odporności (HIV, AIDS, agammaglobulinemia).

Alfa1-antytrypsyna (badanie kału)

Ocena poziomu alfa1-antytrypsyny w kale ma na celu zdiagnozowanie jelitowej ucieczki białka, co może pośrednio wskazywać na uszkodzenie bariery jelitowej. Opisywana glikoproteina syntetyzowana jest przez komórki układu odpornościowego (makrofagi) oraz hepatocyty, a w stanie homeostazy organizmu nie powinna występować w przewodzie pokarmowym. Podwyższony jej poziom w kale diagnozowany był u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (nieswoista choroba zapalna jelit, celiakia) czy też u dzieci z alergiami pokarmowymi. Są to jednak sytuacje kliniczne, w których uszkodzenie bariery jelitowej ma podłoże organiczne, a sam proces jest mocno nasilony. Z tego względu można założyć, iż uszkodzenie bariery jelitowej o stosunkowo niewielkim nasileniu (niewynikające z choroby organicznej) może nie znaleźć odzwierciedlenia w dodatnim wyniku badania.

Z tego względu uważa się aktualnie, iż test ten powinien być wykonywany raczej systematycznie, w celu monitoringu pacjenta obciążonego chorobą organiczną przewodu pokarmowego pod kątem skuteczności wdrożonego leczenia, aniżeli do diagnozowania uszkodzenia bariery jelitowej. Uszkodzenie bariery jelitowej, które nie wynika z chorób organicznych, nie musi bowiem prowadzić do podwyższonego poziomu opisywanego markera w kale.

Dużymi zaletami opisywanej analizy są z pewnością stosunkowo niski koszt i brak inwazyjności (jednokrotne badanie próby kału), wadą z kolei ograniczona, wyselekcjonowana grupa pacjentów, u której przeprowadzenie tej analizy będzie miało sens.

Zonulina (badanie kału)

Zonulina jest jednym z białek wchodzących w skład ścisłych połączeń pomiędzy enterocytami, czyli komórkami nabłonka jelita cienkiego. Wraz z klaudyną i okludyną kontroluje ona cechę selektywności bariery jelitowej, czyli bierze udział w kontroli cząsteczek przenikających do krwiobiegu bądź zatrzymywanych na powierzchni jelita. Podwyższony poziom zonuliny świadczy więc o cechach destrukcji charakteryzowanej bariery i następczej utraty kontroli nad przenikaniem cząstek ze światła jelita do krwiobiegu. W chwili obecnej ocena poziomu zonuliny w kale uznawana jest za najlepszy marker oceny przesiąkliwości jelitowej na rynku. Do zalet badania należą nieinwazyjność oraz stosunkowo niska cena oznaczenia. Należy jednakże pamiętać, iż poziom zonuliny w pewnych jednostkach chorobowych, związanych z uszkodzeniem ciągłości bariery jelitowej, będzie z reguły podwyższony. Z tego względu u pacjentów autoimmunologicznych (choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane) badanie poziomu zonuliny w kale służy raczej do monitoringu stanu chorego i jego odpowiedzi na wdrożone leczenie czy dietę, nie zaś do pierwotnego diagnozowania zespołu jelita przesiąkliwego. Istotny jest ponadto fakt, że podwyższony poziom zonuliny obserwowany jest także u osób blisko spokrewnionych z wymienionymi pacjentami.

Jak widać, na rynku dostępnych jest wiele testów służących potencjalnie ocenie stanu bariery jelitowej. Niestety, ich przydatność diagnostyczna nie zawsze jest zadowalająca, a część z badań w ogóle nie powinna być wykorzystywana w diagnozowaniu zwiększonej przesiąkliwości bariery jelitowej. Dotyczy to zwłaszcza testów do tzw. domowego wykonania, których popularność i prostota wykonania skłaniają sporą grupę pacjentów do samodzielnego samodiagnozowania u siebie zespołu jelita przesiąkliwego. W chwili obecnej jedynym markerem o uznanej wartości diagnostycznej w diagnozowaniu zespołu jelita przesiąkliwego jest więc zonulina.


Artykuł publikowany w całości z 7 wydania: "Body Challenge”
autorzy: dr n. biol. PATRYCJA SZACHTA Centrum Medyczne Vitalmmun Mauricz Training Center, 
ŁUKASZ SIEŃCZEWSKI Centrum Medyczne Vitalmmun Mauricz Training Center


wróć do listy newsów
Udostępnij: